Submitted by VU Admin on Wed, 04/22/2020 - 15:11 1 Start 2 Complete Preferred Service * Pantry Delivery Hot Meal Delivery First Name * Nombre Last Name * Apellido Phone * Números de teléfono Address * Dirección Apartment * Apartamento City * Ciudad State * Estado Zip * Código Postal Total number of people in household * Número total de personas en el hogar Total number of people in household over 60 years old * Número total de personas en el hogar mayores de 60 años Total number of children between 0-17 years old * Número total de niños entre 0 y 17 años Were you unemployed as a result of COVID-19? * ¿Estaba desempleado como resultado de COVID-19? Yes / Si No / No If yes, what was your annual salary in your previous job? En caso afirmativo, ¿cuál fue su salario anual en su trabajo anterior? $ Please select Monthly Household Income * Seleccione Ingresos mensuales del hogar Less than $1,000 / Menos de $ 1,000 Between $1,000-$2,000 / Entre $ 1,000- $ 2,000 Greater than $2,000 / Mayor de $ 2,000 EmailEmail / Correo electrónico Interested in receiving email updates from Vision Urbana? ¿Está interesado en recibir actualizaciones por correo electrónico de Vision Urbana? Yes / Si No / No Interested in signing up for SNAP benefits or other assistance? ¿Está interesado en suscribirse a los beneficios de SNAP u otra asistencia? Yes / Si No / No Ethnicity Etnicidad
